圖源：東方IC
在我爸爸治療過程中，我親身經(jīng)歷了國家醫(yī)保政策對普通百姓帶來的重大利好，所以才對違法違規(guī)套取醫(yī)保基金、侵害老百姓“救命錢”的行為深惡痛絕。
11月30日，經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)報(bào)道《安徽一患者家屬查出三甲醫(yī)院超收10萬醫(yī)療費(fèi) 調(diào)查顯示超收21萬》后，不少讀者對醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目有困惑，來信詢問該患者家屬核查醫(yī)療費(fèi)用的方法。
以下是這位患者家屬的口述：
我是一名科研工作者，法學(xué)博士，同時(shí)也接受過一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)訓(xùn)練。在蕪湖市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“蕪湖二院”）住院治療的是我爸爸。
我爸爸生前是糖尿病腎病尿毒癥期、需要定期透析的患者，于2022年3月19日因突發(fā)左側(cè)肌體無力伴意識障礙，家屬呼之不應(yīng)，被緊急送往蕪湖二院，被診斷為丘腦出血破入腦室，后于2022年7月12日轉(zhuǎn)入他院接受進(jìn)一步治療，最終因病醫(yī)治無效于2022年10月14日凌晨去世，終年54歲。
爸爸一共在蕪湖二院住院了117天，經(jīng)歷三次開顱手術(shù)，一直在醫(yī)院ICU（重癥醫(yī)學(xué)科）治療，絕大部分時(shí)間處于深度昏迷狀態(tài)，家人無法陪護(hù)，也無法看到。
發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索
最初發(fā)現(xiàn)蕪湖二院涉嫌違法違規(guī)線索的是我媽媽和姑媽。我媽每天晚上要去醫(yī)院ICU大門外等護(hù)士來取給我爸爸用的干凈毛巾，每一次，她都會(huì)問一句“我家愛人今天情況怎么樣？有沒有在做透析？”
我姑媽是一名老會(huì)計(jì)，負(fù)責(zé)每天往醫(yī)院賬上交費(fèi)。她每次交完費(fèi)用，會(huì)讓ICU的護(hù)士打一個(gè)單子，看看上面的費(fèi)用結(jié)余。累積了數(shù)十張單子之后，姑媽做了一個(gè)Excel表，根據(jù)國家醫(yī)保目錄和蕪湖市醫(yī)保支付的有關(guān)政策，推算出每天需要自費(fèi)的大致比例。
排除手術(shù)，在不需要透析時(shí)，我爸爸在ICU維持治療每天需自費(fèi)1000元；在需要血液透析/連續(xù)性血液凈化的情況下，每天需自費(fèi)2000元。我們?nèi)业氖杖氤巳粘ｉ_銷外，幾乎都用在了我爸爸的治療上。
這種推算在我爸爸住院前兩個(gè)月是有效的，但自2022年6月14日開始，ICU時(shí)任護(hù)士長和護(hù)士輪番給我姑媽打電話，說賬上錢不夠，要交錢，否則影響治療。有時(shí)早上打電話說欠錢，繳完后下午又打電話說欠錢。我姑媽感到很不合理，跑了市民服務(wù)中心醫(yī)保窗口好幾次，工作人員也表示沒遇到過這種情況，建議向蕪湖二院醫(yī)保辦詢問。
圖：自述人姑媽做的Excel表
2022年7月1日，我媽告訴我，有其他ICU患者家屬與醫(yī)務(wù)人員爭吵，說ICU多收了錢，最后退了幾千塊。聽那位家屬說在醫(yī)院公眾號看得到每天的消費(fèi)明細(xì)，我才知道有這回事，首次在該院微信公眾號上綁定了我爸爸的身份證號、住院號和手機(jī)號。
2022年7月5日，我通過醫(yī)院公眾號“住院一日清”看到有血透監(jiān)測的收費(fèi)條目，我媽和我姑媽去取送衣物時(shí)詢問主治醫(yī)師我爸爸當(dāng)天是否做血透，答復(fù)說沒有。我們當(dāng)時(shí)產(chǎn)生了一些疑惑。
爸爸出院時(shí)，我發(fā)現(xiàn)《費(fèi)用明細(xì)清單》上胰島素的總用量竟然高達(dá)138支，平均下來每天要用1.18支胰島素，這明顯與常識不符。蕪湖二院的胰島素一支是400個(gè)單位，我爸爸平時(shí)在家一天最多用48個(gè)單位，特別是《護(hù)理記錄》顯示，我爸爸的胰島素治療是泵入的，即便按照一天1支的量，也超開了21支。這加深了我們的懷疑。
此外，我爸爸罹患尿毒癥多年，早已無尿，但是“住院一日清”上顯示要插尿管并且留置尿管。
于是，在2022年7月12日、7月13日，也就是我爸爸轉(zhuǎn)院當(dāng)日和次日，我們到蕪湖二院復(fù)印并封存了全部病歷資料，在與原件核對一致后，由院方加蓋公章，符合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十六條之規(guī)定，于是后面對費(fèi)用的核查就有了相關(guān)依據(jù)。
利用統(tǒng)計(jì)軟件核查
我先將紙質(zhì)發(fā)票、明細(xì)單和“住院一日清”上的信息一一錄入Excel中，在Excel里，我對每項(xiàng)治療項(xiàng)目按照日期排序，做成了一個(gè)面板數(shù)據(jù)，先試著截取一段時(shí)間的治療項(xiàng)目，利用統(tǒng)計(jì)軟件來分析每個(gè)項(xiàng)目的變化趨勢，重點(diǎn)關(guān)注上升快、波動(dòng)大的時(shí)段和項(xiàng)目。
通過趨勢圖，我可以迅速發(fā)現(xiàn)波動(dòng)異常的治療項(xiàng)目及關(guān)聯(lián)項(xiàng)目，都不用做回歸分析。其中，波動(dòng)比較大的項(xiàng)目有血透、抗生素等。
圖：自述人起初使用Excel試?yán)L的變化圖
定位到波動(dòng)異常的治療項(xiàng)目后，再仔細(xì)對比醫(yī)囑、護(hù)理記錄、費(fèi)用清單三項(xiàng)資料記載的數(shù)量，很快便發(fā)現(xiàn)了其中不合理之處。
1.涉嫌虛構(gòu)血透監(jiān)測時(shí)間
除了前面提及的7月5日的血透監(jiān)測時(shí)間外，5月17日，血透監(jiān)測時(shí)間比血液凈化時(shí)間多了14小時(shí)。
《費(fèi)用明細(xì)清單》上顯示血透監(jiān)測的總時(shí)間是697.5小時(shí)，而連續(xù)性血液凈化時(shí)間則為433小時(shí)，只有做血液凈化時(shí)才需要做血透監(jiān)測，但我爸爸的血透監(jiān)測時(shí)間竟然是連續(xù)性血液凈化時(shí)間的1.6倍之多，多出的費(fèi)用為10580元。
2.涉嫌虛構(gòu)患者接受運(yùn)動(dòng)療法
我爸爸住院期間，《費(fèi)用明細(xì)清單》顯示他接受運(yùn)動(dòng)療法231次，共11088元。換言之，我爸爸住院117天，平均每天接受2次運(yùn)動(dòng)療法，即便是2022年3月19日、4月6日以及4月7日手術(shù)后圍手術(shù)期——患者危重狀態(tài)等屬于絕對康復(fù)禁忌的也沒有例外，明顯與事實(shí)不符。而且《病程記錄》《長期醫(yī)囑單》《臨時(shí)醫(yī)囑單》《護(hù)理記錄》等病歷資料上從未記載甚至提及任何康復(fù)項(xiàng)目。
運(yùn)動(dòng)療法屬于康復(fù)科執(zhí)行的項(xiàng)目。事實(shí)上，應(yīng)我們家屬要求，主治醫(yī)師直到2022年6月30日才發(fā)出會(huì)診邀請，但康復(fù)醫(yī)學(xué)科2022年7月1日會(huì)診認(rèn)為，彼時(shí)我爸爸“血凝常規(guī)異常，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，存在康復(fù)禁忌”，建議積極糾正并復(fù)查血凝常規(guī)，再與康復(fù)科聯(lián)系。至2022年7月12日轉(zhuǎn)院，我爸爸在蕪湖二院住院117天從未接受康復(fù)治療。
在我們提出異議時(shí)，ICU時(shí)任護(hù)士長稱實(shí)施了運(yùn)動(dòng)療法，卻不能指認(rèn)是誰實(shí)施了該項(xiàng)治療。
清查收費(fèi)大的項(xiàng)目
此外，我還根據(jù)全部病歷資料核查了單價(jià)高、收費(fèi)大的項(xiàng)目和藥品。
1.涉嫌虛構(gòu)腸內(nèi)營養(yǎng)灌注次數(shù)
在ICU，我爸爸一直處于昏迷狀態(tài)，需留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)灌注，采用泵入方式。在住院的117天中，除去入院前3天未及腸內(nèi)營養(yǎng)灌注、因消化道出血停用腸內(nèi)營養(yǎng)灌注7天、出院1天，采用腸內(nèi)營養(yǎng)灌注應(yīng)有106天，發(fā)票記錄顯示我爸爸共接受1083次腸內(nèi)營養(yǎng)灌注，平均每天灌注次數(shù)達(dá)到10.21次。
相應(yīng)的是，發(fā)票清單記載我爸爸住院期間共使用187瓶腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF、SP兩種型號)，《病程記錄》《護(hù)理記錄》記載每天腸內(nèi)營養(yǎng)灌注都有不少棄液。在這種情況下，我爸爸每天接受腸內(nèi)營養(yǎng)灌注次數(shù)達(dá)10次以上是極其不合理的。因?yàn)楦鶕?jù)《腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識（第二版）》，腸內(nèi)營養(yǎng)灌注次數(shù)為每日4-6次。
由此看來，如果按每天最高灌注次數(shù)6次算，則蕪湖二院該項(xiàng)收費(fèi)超出23460元。如果按照每天灌注4次算，則蕪湖二院該項(xiàng)收費(fèi)超出31280元。
2.涉嫌串換藥品
在我們家屬不知情的情況下，我爸爸曾被使用價(jià)格昂貴的特殊使用級抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998元/支），共8支。該級抗生素具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用。多粘（黏）菌素類藥物引起的腎毒性報(bào)道較多，我爸爸本來就有尿毒癥。
同時(shí)，與使用多黏菌素E甲磺酸鈉相近時(shí)段的一次檢驗(yàn)報(bào)告單顯示，名稱與“多黏菌素”接近的“粘菌素”藥敏試驗(yàn)為“中介”，而醫(yī)院有的、我爸爸后來也反復(fù)用的且價(jià)格低廉的丁胺卡那（阿米卡星）藥敏試驗(yàn)顯示為“敏感”（注：敏感指該藥對患者最有效，中介指一般敏感、治療效果不肯定）。
我后來曾就多黏菌素E甲磺酸鈉來源向蕪湖市市場監(jiān)督管理局提請查證，該局調(diào)查表示該藥系醫(yī)院臨時(shí)采購。
《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三條規(guī)定，需要開展臨床試驗(yàn)等存在一定危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的特殊檢查、特殊治療的，在患者處于昏迷等無法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說明等情形下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬”。第八十八條第四款則明確規(guī)定特殊檢查、特殊治療包括“收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療”。
我還發(fā)現(xiàn)，多黏菌素E甲磺酸鈉當(dāng)時(shí)不在《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》中，屬于全自費(fèi)藥品，只有名稱相似的多粘菌素B（多粘菌素）在該目錄中。但我爸爸的出院結(jié)算單上顯示，多黏菌素E甲磺酸鈉按照醫(yī)保結(jié)算了15984元。
主張權(quán)利的過程
我對蕪湖二院醫(yī)療費(fèi)用的分析，花了兩個(gè)多月時(shí)間。預(yù)估蕪湖二院和醫(yī)務(wù)人員騙取、違規(guī)使用醫(yī)保基金95861.93-103681.93元。
從2022年8月起，我們就費(fèi)用問題與蕪湖二院先后進(jìn)行了三次交涉，醫(yī)院表示組織了自查，在第二次醫(yī)患溝通時(shí)表示部分藥品數(shù)量與結(jié)算明細(xì)單上有出入，會(huì)進(jìn)一步核實(shí)，但在第三次溝通時(shí)又加以否認(rèn)。
2023年7月，我向國家醫(yī)保局舉報(bào)。2023年8月，安徽省醫(yī)保局與蕪湖市醫(yī)保局對蕪湖二院開展了檢查。
2023年8月10日，安徽省醫(yī)保局和蕪湖市醫(yī)保局執(zhí)法檢查組約見我和親屬，通報(bào)初步調(diào)查結(jié)果，對我舉報(bào)的多項(xiàng)問題予以認(rèn)可，但表示查處情況與我列舉的明細(xì)有差異。我表示因?yàn)榉轻t(yī)保專業(yè)人士，尊重工作組的調(diào)查，但對一些具體細(xì)節(jié)持保留意見。
2023年9月25日，蕪湖市醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心向我送達(dá)《蕪湖市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管線索處理結(jié)果告知書》，明確“醫(yī)保部門追回186914.7元醫(yī)保基金”，同時(shí)要求蕪湖二院退還31287.29元患者自付費(fèi)用。
目前蕪湖市醫(yī)保局處理是先按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》對蕪湖二院進(jìn)行協(xié)議處理，該依據(jù)是部門規(guī)章。不過，他們也表示會(huì)“根據(jù)檢查情況，依法依規(guī)處理”。國家法律《社會(huì)保險(xiǎn)法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》、行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》都規(guī)定了應(yīng)對涉事醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為作出行政處罰。
在我爸爸治療過程中，我親身經(jīng)歷了國家醫(yī)保政策對普通百姓帶來的重大利好，所以才對違法違規(guī)套取醫(yī)保基金、侵害老百姓“救命錢”的行為深惡痛絕。我認(rèn)為，即便不涉及騙保，按照法律、法規(guī)高于部門規(guī)章、下位法服從上位法的原則，也要對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為作出行政處罰。協(xié)議處理與行政處罰并非“二選一”的關(guān)系，在作出協(xié)議處理后，再作出行政處罰并不矛盾。我目前還在就此事與蕪湖市醫(yī)保局保持溝通。
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